Cuidado ventilatorio en la COVID-19.

Tras la aparición de la pandemia por la enfermedad coronavírica de 2019 (COVID-19) en diciembre, comenzaron los estudios epidemiológicos y estrategias terapéuticas para combatirla. La mayoría de personas con COVID-19 solo desarrolla un cuadro leve, sin embargo aproximadamente el 14% desarrolla síntomas más graves que requieren terapia con oxígeno y hospitalización. El 5 % de los pacientes es ingresado a la unidad de cuidados intensivos y las puntuaciones elevadas en la escala de Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) se asocian a un incremento en la mortalidad. Por tanto, es importante que el personal sanitario tenga un correcto cribado y clasificación de pacientes. (1)

Definiciones 

• Caso sospechoso: 

A) Paciente que presente un cuadro respiratorio agudo (fiebre asociada a uno o más síntomas o respiratorios y haya viajado o residido en los 14 días anteriores al inicio de síntomas en una zona en la que haya transmisión comunitaria de COVID-19.

B) Paciente que presente un cuadro respiratorio agudo y haya estado en contacto con un caso confirmado o probable de COVID-19 en los 14 días anteriores al inicio de los sintomas.

C) Paciente que presente un cuadro respiratorio grave para el que no exista diagnóstico alternativo que explique completamente el cuadro clínico.

• Caso probable: 

A) Caso sospechoso con prueba no concluyente de detección de COVID-19.

B) Caso sospechoso que no haya podido realizarse la prueba de detección por cualquier motivo.

• Caso confirmado: 

Paciente con infección por el virus de la COVID-19 confirmada mediante pruebas de laboratorio. (2)

Sindromes clinicos asociados a la COVID-19

• Cuadro leve: 

Paciente con infección en las vías respiratorias altas sin complicaciones. Síntomas inespecíficos: fiebre, cansancio, tos (con o sin expectoración), malestar general, anorexia, dolor de garganta, mialgia, congestión nasal o cefalea. Con menor frecuencia pueden presentar  diarrea, nausea, vómitos. En pacientes inmunodeprimidos y ancianos pueden presentar síntomas atípicos.

• Neumonía: 

En adultos, sin signos de neumonía grave ni necesidad de oxígenoterapia.

• Neumonía grave: 

En adultos se presenta fiebre o cuadro de infección respiratoria con signos: frecuencia respiratoria >30 rpm, disnea o SpO2 menor o igual a 93% en aire ambiente.

• Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA): 

Inicio en la semana siguiente a la causa clínica o a la aparición de síntomas respiratorios. El estudio de imagen (rayos X, ecografía pulmonar o tomografía computarizada) revela opacidades bilaterales. Además el origen de los infiltrados pulmonares es por insuficiencia respiratoria sin causa completa de insuficiencia cardiaca o sobrecarga de líquidos.

Oxigenación en adultos:

A) SDRA leve: 200 mmHg < PaO2/FiO2  ≤ 300 mmHg (con PEEP o CPAP  ≥ 5 cmH2O, o sin ventilación mecánica).

B) SDRA moderado: 100 mmHg < PaO2/FiO2  ≤ 200 mmHg (con PEEP  ≥ 5 cmH2O, o sin ventilación mecánica).

C) SDRA grave: PaO2/FiO2  ≤ 100 mmHg (con PEEP  ≥ 5 cmH2O, o sin ventilación mecánica).

El SpO2/FiO2  ≤ 315 también es indicativo de SDRA. (1)

Manejo en ventilación mecánica 

Existen diversas estrategias de oxigenoterapia según sea el cuadro en que se clasifique al paciente, sin embargo no las mencionaremos aquí y nos enfocaremos en el manejo por ventilación mecánica para describir las variables que el médico, por medio del dispositivo, maneja en estos pacientes en la COVID-19. Porque la la primera serie de casos en China refiere que el uso de ventilación no invasiva (VNI) y cánula de alto flujo (CNAF) obtuvo una mejora temporal pero el desenlace de la neumonía era el mismo aunque se retrasara el tiempo de intubación para implemento de ventilación mecánica invasiva. 

En el siguiente cuadro, están las recomendaciones de uso de estrategias ventilatorias no convencionales para pacientes críticos con COVID-19:

Nota: Recuperado de "Cuidado respiratorio en COVID-19", Chica, Alexander, Villamarín, Moreno, Collazos, et. al. 2020, Acta Colombiana Cuidado Intensivo. Copyright 2020 por Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo. 

Monitorización de la ventilación mecánica 

La presión transpulmonar sirve para fijar la PEEP, el volumen tidal (VT) y la presión inspiratoria. Las propiedades mecánicas de la pared del tórax contribuyen al aparato respiratorio, por lo que fijar PEEP de acuerdo a la presión esofágica/transpulmonar mejora la compliance y la oxigenación en SDRA, para mantener la presión transpulmonar entre 0-10 cmH2O e inspiratoria < 25cmH2O. 

La capnografía volumétrica mide el CO2 y el volumen tidal exhalado. La ventilación alveolar sirve para evaluar la relación eficacia/ineficiencia ventilatoria por medio del análisis del espacio muerto (VD); donde la VD/VT es la relación entre ventilación ineficas y volumen tidal, sirviendo como un factor pronóstico en el SDRA. 

• VD/VT <4: normal.
• VD/VT >65 posterior a 24 hrs: se asocia al incremento de la mortalidad.

El monitoreo de la curva presión-volumen permite inferir la compliance del aparato respiratorio. Esta puede disminuir con volúmenes tidales bajos y niveles altos de inflación pulmonar, valores altos de PEEP o aumento de volúmenes tidales. El valor normal de la compliance es de 100 ml/cmH2O y en pacientes con SDRA puede disminuír a  ≤ 50 ml/cmH2O. 

La resistencia pulmonar es la relación entre difernecia de presión y flujo. Depende del volumen pulmonar pues al aumentar éste disminuye la resistencia de las vías aéreas, y es directamente proporcional al flujo. 

La tomografía de impedancia eléctrica es otra herramienta de monitorización, por la cual, los iones disueltos en los tejidos corporales permiten la conducción eléctrica. La impedancia es la capacidad que tiene 1 unidad cúbica de un tejido para oponerse a dicha conducción. Así se puede estimar las variaciones de volumen por los cambios de impedancia producidos por la entrada y salida de aire. 

Por tanto es importante la terapia con oxígeno de bajo flujo en hipoxemia e incluso cánulas de alto flujo. De ser necesario intubar al paciente con inducción rápida. Es importante implementar las estrategias de protección pulmonar (ventilación prono, volumen tidal bajo, presiones meseta, frecuencia ventilatoria, PEEP elevados, etc) para mejorar la sobrevida de los pacientes con SDRA. (3)

1. W. H. Organization, "Manejo clinico de infección respiratoria aguda (irag) en caso de sospecha de covid-19," Orientaciones Provisionales. p. 1 mar 2020. Disponible en: https://apps.who.int/iris/handle/10665/331660

2. W. H. Organization, "Vigilancia mundial de la covid-19 causada por la infección pulmonar humana por el virus de la covid-19," Orientaciones Provisionales, pp. 1-2 mar. Disponible en: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331740/WHO-2019-nCoV-SurveillanceGuidance-2020.6-spa.pdf

3. C. Chica-Meza, L. Peña-López, H. Villamarín, J. Moreno, L. Rodríguez, W. Lozano, M. Vargas. "Cuidado respiratorio en covid-19," Acta Colombiana de Cuidado Intensivo, 2020 [online]. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0122726220300318?via%3Dihub

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